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OUVERTURE d'un DU DE RECHERCHE en SOINS COURANTS

PARTENARIAT  AFREK avec UPEC  (Université de Paris Créteil) et l'Ecole Supérieure de MONTSOURIS

 

La kinésithérapie efficace dans les bronchiolites? (Le Figaro)

 

L’intérêt de la rééducation respiratoire dans les bronchiolites des nourrissons semble sujet à caution.
L’AFREK ne prend pas position mais pense que l’information doit être plurielle. Voilà donc deux éléments de réponses.
Il appartient à la profession de démontrer l’importance de sa technique dans ce domaine et pourquoi pas, d’apprendre à l’avenir, à poser les bonnes questions dans la validation de ses actes et techniques.

La réponse de Christophe DELACOURT du service de pneumologie pédiatrique de l'hôpital Necker à Paris


La bronchiolite aiguë est une infection virale qui touche le nourrisson. C'est un véritable problème de santé publique, puisque environ 450.000 d'entre eux sont atteints chaque année. Ils présentent une toux, une gêne respiratoire d'intensité variable et une respiration sifflante. Les gênes respiratoires les plus importantes s'observent avant 6 mois, et tout particulièrement avant 3 mois. Un avis médical est indispensable pour évaluer la tolérance de l'enfant à sa bronchiolite. Toutefois, dans la majorité des cas, une hospitalisation n'est pas nécessaire.

Il n'y a pas de traitement spécifique de la bronchiolite. Les antibiotiques sont sans intérêt puisque l'agent infectieux est un virus. Les mesures préconisées visent donc à améliorer le confort de l'enfant, en attendant la guérison spontanée de l'infection. L'évolution spontanée passe par une phase d'accentuation des symptômes, pendant deux à trois jours, avant une phase d'amélioration lente de cinq à sept jours. Le virus responsable de la bronchiolite infecte à la fois les voies aériennes supérieures (nez, gorge) et inférieures (bronches). Il induit une hyper- sécrétion importante, qui participe à l'obstruction des bronches, mais également du nez. Les conséquences pour l'enfant vont être une plus grande difficulté à s'oxygéner, à laquelle il s'adapte par une respiration plus rapide. Lorsque la gêne devient importante, elle retentit sur la capacité de l'enfant à s'alimenter: moins bonnes prises de biberon et vomissements plus faciles.
Des mesures thérapeutiques simples visent donc à désobstruer le nez avant chaque biberon avec du sérum physiologique et à fractionner les prises alimentaires, c'est-à-dire à offrir des portions plus petites que d'habitude, à un rythme plus fréquent. La kinésithérapie respiratoire est souvent prescrite pour faciliter la désobstruction des bronches. Sa place est toutefois très débattue, et de nombreuses sociétés savantes n'en recommandent pas la pratique systématique. Ainsi, l'Académie pédiatrique américaine souligne que les inconvénients de la kinésithérapie (stress pour l'enfant, coût pour la société) sont supérieurs à ses potentiels bénéfices. Le consensus français lui-même, établi en 2000, précise que la prescription de kinésithérapie n'est pas systématique mais dépend de l'état clinique de l'enfant, c'est-à-dire de son encombrement bronchique. Ce consensus regrettait toutefois l'absence d'études bien menées permettant d'évaluer la réelle efficacité de cette pratique.

Trois séances par jour

Nous disposons désormais d'une telle étude. Elle a été coordonnée par le Dr Gajdos (pédiatrie, Antoine-Béclère) et a impliqué plusieurs hôpitaux d'Ile-de-France. Près de 500 enfants hospitalisés pour bronchiolite ont participé à cette étude, avec l'accord de leurs parents. La moitié de ces enfants avait trois séances de kinésithérapie par jour associées à une désobstruction des voies aériennes supérieures et l'autre moitié avait uniquement une désobstruction des voies aériennes supérieures. Au final, les deux groupes ont guéri avec la même rapidité, suggérant que la kinésithérapie respiratoire n'accélère pas l'évolution naturelle de la bronchiolite. Ce résultat est très important car il renforce la notion que la kinésithérapie respiratoire n'a pas de justification à être prescrite systématiquement chez tout nourrisson avec bronchiolite.

À l'inverse, cette étude ne signifie pas que la kinésithérapie respiratoire est inutile chez tous les enfants. Tous les cliniciens ont observé des améliorations symptomatiques importantes après kinésithérapie respiratoire, lorsqu'il existait un encombrement initial important. Il n'y a pas encore de nouvelles recommandations consensuelles sur les indications de la kinésithérapie respiratoire, mais on peut dès à présent proposer des prescriptions «raisonnables». La kinésithérapie respiratoire apparaît superflue chez les enfants ayant une forme légère de bronchiolite, avec une excellente tolérance. Les mesures simples citées plus haut sont suffisantes, associées à des consignes de nouvel avis médical en cas d'accentuation des symptômes. Il faut également y ajouter l'arrêt de tout tabagisme passif qui est un facteur aggravant prouvé. La kinésithérapie respiratoire doit probablement être réservée aux nourrissons ayant un encombrement bronchique évident à l'examen clinique, avec un impact significatif sur la tolérance (rapidité de la respiration, diminution des prises alimentaires). Dans ces situations, le travail du kinésithérapeute ne se limite pas à la réalisation des séances de désobstruction, mais contribue de façon importante à la surveillance rapprochée de ces nourrissons.

L’AVIS de Joël BARTHE, MK, Responsable du Service de Kinésithérapie respiratoire de l’Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris


Suite, à la publication de l’article sur les effets de la kinésithérapie dans la bronchiolite grave du nourrisson et sur la durée de la bronchiolite.

1) Il n’a jamais été question de diminuer la durée de l’affection car elle est :
- virus dépendant
- tous les virus à tropisme respiratoire ne sont pas de la même famille : le VRS peut se manifester par une atteinte respiratoire sans fièvre.

Le métabolisme de l’eau chez l’enfant est altéré qu’il y ait fièvre (clocher ou double clocher thermique) ou pas. La complication immédiate est la déshydratation et ses conséquences sur la rhéologie des sécrétions (92% d’H²0).
Les méfaits du virus herpétique sur les épithéliums (bouton de fièvre, zona, varicelle) que nous connaissons depuis longtemps, ne sont quelques expressions cliniques de l’affection. Il nous est donc facile d’imaginer comment des maladies virales altèrent l’épithélium bronchique et peuvent être à l’origine même de dilatations des bronches. Les lésions de l’épithélium bronchique entraînent la stase du mucus, elle-même à l’origine d’une infection potentielle bronchique.

Aussi, il ne m’est pas interdit de dire que : tant que le patient est encombré sur le plan clinique ou radiologique, il doit bénéficier d’une kinésithérapie à visée de désencombrement.
Si quelqu’un venait me dire que la bronchiolite dure plus longtemps sous kinésithérapie, je lui rappellerais que la quasi totalité des affections respiratoires de l’adulte, doctement étiquetées DDB (grâce au scanner), ne sont, en grattant peu, qu’une affection de l’enfance peu ou mal soignée, voire occultée. (Pour mémoire, la mucoviscidose découverte à 67ans ou des aggammaglobulinehémies à 15 ans ...)

2) La kinésithérapie ne se résume qu’au désencombrement :

►En basant ou limitant la kinésithérapie aux seules techniques de désencombrement, ceci prouve que peu de kinésithérapeutes se sont intéressés aux muscles ventilatoires et aux gaz du sang.

En effet, deux exemples :
Cas N°1 : un bébé qui ventile 30 ml, 50 fois par minute aura ventilé 1,5L.
Cas N°2 : un bébé qui ventile 30 fois par minute 50ml, aura aussi ventilé 1,5 L
Ils auront tous les deux le même volume à ceci près que :
- dans le premier cas il aura ventilé 50 fois 0,20 l d’espace mort soit 1litre d’espace mort, d’où un surcoût ventilatoire équivalent à 0,4l d’espace mort alors que
- dans le second cas, il aura ventilé 30 fois 0,20 l d’espace mort soit 0,6l d’espace mort d’où un gain ventilatoire alvéolaire d’autant.

►Nous savons que l’élément sensible à une hyperventilation est la paCO² (le CO²expiré est le reflet du CO² circulant) mais aussi de l’état et du travail des muscles ventilatoires.
La SaO²et la paO² sont les mesures des troubles de l’échangeur pulmonaire (troubles ventilation/perfusion) ce qui permet d’avancer que la mesure de la SaO² est insuffisante.
Il paraitrait judicieux dans une étude multicentrique d’individus dépendants d’un milieu public de s’intéresser à ces mesures non négociables.

3) L’évolution de la bronchiolite
Elle n’est pas seulement fonction de l’encombrement bronchique mais surtout de l’efficacité des muscles ventilatoires notamment du diaphragme, muscle à physiologie membranaire (caractérisée par des pressions, tensions, courbures).
De plus, les particularités anatomiques du nourrisson (thorax mou, courbure diaphragmatique aplatie, l’angle de raccordement du plan costal et de l’axe vertébral très ouvert, le rapport des fibres phasiques/toniques faible) justifient la fatigabilité du diaphragme et amènent le praticien à l’anticiper par des techniques appropriées (d’aide ou de substitution au travail diaphragmatique ou abdominal).

4) Le wheezing
C’est l’épine dorsale de la description clinique de la bronchiolite et de l’asthme du nourrisson. C’est un signe cardinal de la bronchiolite.

Mais pourtant les étiologies sont variées.
- L’étiologie physiolopathologique dont on a la certitude : les brusques variations du calibre des voies de conduction ventilatoire sans distinction de niveau.
- L’étiologie mécaniste probable : l’encombrement des voies aériennes par débris cellulaires et liquide du sérum par perte de continuité de l’épithélium, l’œdème des parois, la compression extra murale.
- L’étiologie clinique hautement discutable : le spasme bronchique, appelé prudemment hyper-réactivité bronchique transitoire, constitue l’identité de l’asthme du nourrisson qui l’on définirait par 3 bronchiolites dans l’année.
La compréhension de ce mécanisme permet de proposer un test aux béta2mimétiques et une logique stratégique du traitement.

On en déduit une kinésithérapie COHERENTE avec :
- une recherche de l’encombrement
- une recherche du broncho -spasme
- un test aux béta2sympathomimétiques et sa réversibilité
- un prélèvement de sécrétions à la recherche du ou des virus concernés et possibles surinfections