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En préparation, une FORMATION à la RECHERCHE CLINIQUE

Une initiation à la Recherche scientifique en 5 modules et 5 jours de formation.

Un partenariat ASSAS-AFREK-CEERRF.

Etablissement et utilisation du bilan


La fiche de synthèse préparée par l'AFREK constitue la première page du rapport. Elle contient les identifiants et les renseignements essentiels. Les bilans utilisés sont cités, le détail est joint si nécessaire.

Comment utiliser les bilans sans perdre de temps ?

Premièrement, éviter les bilans inutiles. Le décret stipule que les cotations remboursables seront assises sur :

  • La pathologie prise en charge
  • Le territoire anatomique

A. Evaluation initiale des déficiences :

  • Les déformation (dysmorphies)
  • Les secteurs de mobilité ou de restriction des articulations (en degrés goniométriques)
  • La force musculaire
  • La sensibilité (exacerbée, atténuée, normale)
  • La douleur

B. Evaluation initiale des incapacités :

  • Les aptitudes gestuelles (incoordination, dyschrononométrie) ;
  • Capacité ou non d'accomplir les gestes des la vie courante (Activités de la Vie Quotidienne, AVQ)
  • Capacité ou non à remplir sa fonction professionnelle

Pour ce faire, nous recommandons de générer le dossier " Bilan Critérié ", puis choisir les outils de bilan. Nous recommandons d'observer la démarche du " Bilan Critérié " : cocher dans un répertoire ce dont le patient aura besoin, et rechercher pour cette rubrique le test le plus approprié, en fonction :
  • Du nom de la pathologie
  • Du stade présumé de la pathologie
  • Du groupe d'âge

La CIH 2 mérite-t-elle qu'on s'en préoccupe ?

A notre avis, non. Il s'agit d'une complexification de ce qui était simple : le découpage offert par Wood en Pathologie Déficience(s) (l'organe) Incapacité(s) (la personne) Handicap (le rôle social de la personne, dans son contexte socio-économique). Ceci fournit une solide base de réflexion.
La traduction en cascades de chiffres a perturbé cette organisation logique. Si la réflexion a eu un impact certain, les chiffres n'ont pas été utilisés. Partant de ce constat, l'OMS a produit un système encore plus complexe et moinc compréhensible, la CIH 2. Il est préférable de l'ignorer, d'autant que le décret de réforme s'appuie sur la classification de Wood.

Qu'est-ce qu'un critère de qualité ?

Selon Buchanan, un critère utilisable doit posséder 4 qualités : Il doit être (1) simple, il doit être (2) aisément reproductible par des observateurs différents, il doit (3) refléter l'état clinique du patient et il doit être (4) sensible (capable de faire la distinction entre un traitement utile et un traitement inactif ou nuisible).
En bref, il doit faciliter le dialogue entre le prescripteur et le kinésithérapeute.

Comment repérer un outil de bilan utile ?

Trois caractéristiques sont essentielles à la fiabilité d'utilisation :
  1. la description de ce qui est " normal " (considéré comme tel par l'auteur du bilan) doit être clairement expliquée
  2. la cotation utilise un nombre de grades très restreint (entre 2 et 6, de préférence 3 ou 4)
  3. les items à vérifier sont en nombre réduit (de préférence 4 à 6, au maximum 12).
Certains bilans qui se veulent " parfaits " sont à la fois compliqués à administrer et difficiles à lire. Lorsque le choix existe, à qualité égale, privilégier le plus simple.

Qu'est-ce qu'un outil ?

Ces bilans sont des outils. La définition d'un outil-papier de ce type est : " Formulaire qui, une fois conçu et développé, peut être utilisé tel quel sans qu'il soit nécessaire de reprendre le processus expérimental ". Pour cette raison, nous avons privilégié les bilans largement diffusés et acceptés, que l'on peut utiliser sans hésitation. En en-tête de chacun des bilans, nous avons résumé le positionnement de l'outil dans la communauté internationale.

Qu'est-ce qu'un bilan ?

Le Comité Lexicographique de REDATEL a fourni une définition concise. Ce sont des " Examens méthodiques menant à une évaluation quantifiée de l'état ou des capacités d'un sujet ou d'une fonction ".
La réalisation de plusieurs bilans mène au diagnostic kinésithérapique, qui vient en complément du diagnostic médical en apportant des éléments nouveaux.

Comment un bilan est-il " valide " ?

Cet adjectif est trop souvent utilisé sans définition. Les caractéristiques essentielles sont les suivantes :

Reproductibilité
: résultats comparables dans des situations comparables, appréciés par le test/re-test (test t apparié de Wilcoxon).

Fiabilité
: les même résultats entre les mains de professionnels différents (coefficient Kappa de concordance).

Sensibilité
: la distribution statistique est régulière (symétrie par rapport à la valeur centrale), chaque item apporte de l'information, et de très petits écarts sont décelés.
Exemple : les physiciens sont capables de faire la différence entre le poids d'un chat et le même chat avec une fourmi sur le dos. A l'inverse, les pompes à essence sont garanties délivrer la quantité affichée, avec une marge de ± 0,5 litre. Vérifiez la sensibilité du bilan envisagé.

Validité
: il y a concordance entre ce qui est mesuré et ce que l'on désire mesurer.
Exemple : " on monte les escaliers avec son cœur, on descend avec les genoux " : si l'on désire communiquer un niveau de récupération à l'effort, utiliser un test qui comprend la montée d'escaliers. Si l'on désire faire comprendre le niveau de gêne avec des genoux, utiliser un test qui comprenne la descente d'escaliers.

Quelles caractéristiques pour un bilan utile ?

Réaliser un bilan prend du temps, qu'il est inutile de gaspiller en un rapport inutilisable pour le lecteur. Si le médecin prescripteur connaît le patient et peut s'appuyer sur une réalité, ce n'est pas le cas du médecin conseil. Il importe donc que le bilan soit :
- simple : à la fois à rédiger et à lire - le destinataire lira si c'est bref et documenté, apportant des informations qu'il n'a pas lui-même collectées ;
- mesure ce que l'on désire mesurer - si le type de bilan mesure autre chose (la statique et non la douleur), le lecteur n'acceptera pas les résultats ;

Quels sont les differents types de bilans (outils) disponibles ?

On distingue deux types de bilans :
1. Auto-administrés : le patient reçoit une fiche et des instruction, il peut être aidé ou non, mais c'est lui qui porte jugement.
2. Evaluations comportementales : le professionnel observe le patient et attribue une note de cotation en fonction des paramètres spécifiés par le bilan.

A partir de là, plusieurs familles de bilans existent : 
  • Bilan généraliste : il s'agit d'apprécier le niveau de santé, ou la perte d'autonomie, à l'aide d'outils qui peuvent s'appliquer à des pathologies différentes.
  • Bilan spécifique : outil centré sur une seule affection (rhumatologique, neurologique, etc.)
  • Questionnaires de Qualité de Vie (QdV) : échelles qui permettent de faire la liste des incapacités du patient.
  • Bilans d'autonomie : outils qui évaluent la capacité d'une personne (en générale âgée) à rester à son domicile.
  • Questionnaires de reprise des Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) : outil permettant de faire le bilan des effets résiduels d'une pathologie aiguë (en général une crise de lombalgie ou lombo-sciatique).

Comment manier cet outil ?

En respectant du mieux possible les consignes données par l'auteur du test. S'interdire d'utiliser des marques dénuées de sens, ainsi (++) - tout symbole doit représenter un score, le chiffre " parle " mieux. Pour que le bilan ait valeur de comparaison avec d'autres résultats, l'utilisateur doit respecter les consignes du créateur. Une adaptation devient une version locale, moins convaincante pour le lecteur.

Qui donne un score a l'outil de bilan ?

Avant d'offrir le bilan lui même, chaque fiche présente le score attribué par un ou des utilisateurs, ce qui donne une idée de sa fiabilité et de son application internationale ou locale.
Dans les meilleurs cas, l'appréciation a été portée par une analyse statistique publiée dans la littérature internationale. Il peut s'agit de l'opinion d'un groupe d'utilisateurs, et parfois d'un utilisateur individuel. Ce score ne doit pas être conçu comme un jugement définitif, il est révisable.
Les utilisateurs sont invités à utiliser leur e-mail pour nous faire part de leurs réactions à cette cotation. Ils peuvent offrir des amodiations

Qu'est ce que le diagnostic kinésithérapique ?

La définition fournie par l'AFREK est : " un processus d'analyse des déficiences et incapacités observées et/ou mesurées. C'est un processus d'évaluation du pronostic fonctionnel dont les déductions permettent
  • de choisir les actes de kinésithérapie à mettre en œuvre.

Comment faire part de ce qu'on a décelé ?

Le rapport envoyé au prescripteur doit être lu, sinon il est inutile. La caractéristique essentielle est celle de la lisibilité, qui comprend :
  • Identification claire, y compris la profession
  • Age - très important au vu du vieillissement de la population
  • Liste des incapacités - hiérarchisées par ordre d'importance, avec référence à la profession
  • Objectifs du traitement
  • Actes de kinésithérapie prévus (les moyens pour parvenir à l'objectif, qui est de pallier aux gênes créées par les incapacités)
  • Outils de bilan choisi
  • Signes d'alerte (ce qui risque de retarder les résultats, ou d'influer négativement sur les objectifs)
  • S'assurer de la pertinence de l'outil de bilan.

Deux ou plusieurs étapes successives peuvent être utiles, qui ne mobilisent pas de temps mais permettent de clarifier les idées du rédacteur et ses objectifs. Ainsi, lorsqu'il s'agit d'une lombalgie il est indispensable de faire une bilan des déficiences (le niveau de l'organe), ce qui revient à mesurer les déficits d'amplitude articulaire, la perte de rapidité de marche, etc.
Suivra le bilan des incapacités (le niveau de la personne), souvent sous la forme d'un questionnaire auto-administré : c'est le patient qui fera part de la liste de ses incapacités. Il est ensuite possible de demander au patient d'établir ses priorités (ce sont les attentes du patient, hiérarchisées), et à partir de ce moment les objectifs peuvent être élaborés.

De la déficience à l'incapacité.

Le médecin est intéressé par la liste des incapacités, et trop souvent le kinésithérapeute lui renvoie une liste de déficiences. L'exemple suivant est tiré du cas d'une personne âgée avec arthrose des articulations des membres inférieurs.

Passage du concept " déficience " au concept " incapacité "
Déficiences (l'organe) Incapacités (la personne)
Goniométrie de la hanche et du genou montrant une limitation d'amplitude.
Incapable d'enfiler ses chaussettes par devant.
Goniométrie des deux genoux montrant une perte d'amplitude, et signalement de douleurs fréquentes.
Incapacité à descendre les escaliers normalement, et doit s'arrêter à la descente de chaque palier.

Les valeurs goniométriques sont une information forte lorsqu'il existe des valeurs-seuil connues (comme en biologie du sang par exemple) : combien de degrés de flexion permettent d'enfiler ses chaussettes par devant ? En l'absence de cette connaissance, mieux vaut stipuler l'incapacité.

Le prescripteur connaît déjà les déficiences, c'est pour cette raison qu'il a jugé bon d'adresser le patient au kinésithérapeute. Il est intéressé par une liste d'incapacités, qui débouchera sur une liste d'objectifs à atteindre. Il n'est pas forcément intéressé de savoir comment (par quels actes) le kinésithérapeute se propose d'aboutir

Questions à résoudre :

La réflexion préliminaire doit inclure deux étapes :

Que dois je mesurer ? pour mettre en évidence les incapacités dont souffre le patient, et pour permettre plus tard de mesurer les progrès, quel est le bilans le plus " sensible " ? Inutile de mesurer ce qui ne sera pas lu
Quel outil de bilan mesurera ce que je désire mesurer ? la réponse dépend de la pathologie et la nature de l'atteinte, en privilégiant la liste des incapacités. La base de données n'est pas sélective, dans le large éventail qui est offert le clinicien saura sélectionner ce dont il a besoin.

Communicabilité du bilan-diagnostic.

Pour que le rapport de bilan-diagnostic du kinésithérapeute soit accepté sans réticences, le praticien doit s'assurer que son outil de mesure est adapté au cas précis du patient, et démontrer qu'il a vraiment mesuré ce qu'il désirait mesurer.
L'exemple courant est celui du médecin conseil de la CPAM qui trouve un bilan de la statique attaché au dossier d'une lombalgie d'effort très douloureuse. Il attendait un bilan de la douleur. Aussi longtemps que l'on a pas démontré que la douleur provient d'un défaut postural (ici, c'est un effort), rien ne sert d'analyser la posture. Le faire d'emblée relève de l'esprit de système et non de l'esprit d'observation.

Une fois les mesures prises, se poser les questions :

Qui est le client de mon rapport ? probablement des médecins qui ne partagent ni les " croyances " ni le vocabulaire du kinésithérapeute. Il convient donc d'utiliser des mots simples et de rédiger un texte clair et bref, évacuant les détails inutiles.
Quel renseignement rendra service à mon client ? inutile de surcharger de détails, les rapports de plus de 2 pages ne sont pas lus (une seule page est préférable, ou des schémas commentés). Il faut donner au lecteur le renseignement qu'il attend (l'information riche), et pour ce faire il est utile de lui poser la question.

Voler du temps au patient ?

La majorité des tests présentés demandent un effort physique qui recrute force musculaire, contrôle du geste et concentration. Leur exécution constitue un traitement et non une perte de temps. Les résultats, notés par le thérapeute, permettent de renseigner le patient sur ses progrès. La marche, activité fréquente, peut être évaluée en même temps qu'accompagnée (voir épreuves de marche).
Quand aux auto-tests sur papier, ils peuvent être remplis en dehors du temps thérapeutique.
Le patient qui vient voir un kinésithérapeute s'attend à être pris à bras-le-corps, et c'est ce qui doit se faire dès les premières minutes. L'œil du kinésithérapeute s'exerce à l'observation du patient (attitude, téguments, gestuelle) et certainement pas en remplissant des papiers assis derrière un bureau.

Buchanan WW. Assessment of joint tenderness, grip strength, digital joint circumference and morning stiffness in ankylosing spondylitis
J Rheumatol 1982 ;9 :763-766